Pourquoi la psychiatrie européenne est concernée par la sortie du DSM-5 ? – Patrick Landman

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La sortie de la cinquième version du DSM dite DSM5 est prévue pour le 20 mai 2013. Le DSM est une abréviation pour Diagnosic and Statistical Manual publié par l’APA (Association de Psychiatrie Américaine). Il se veut un manuel de référence qui classifie et catégorise des critères diagnostiques concernant les troubles mentaux pour la recherche, l’épidémiologie et la pratique clinique. Il n’est opposable aux praticiens et n’est utilisé dans la codification médico-administrative que dans peu de pays, les USA, l’Australie et quelques autres, ailleurs et en particulier en Europe la classification qui fait force de loi c’est la CIM 10 ou dixième version de la Classification Internationale des Maladies (ICD 10 en anglais), qui est le document officiel de l’OMS. A noter que la CIM 10 est une classification de toutes les pathologies et pas seulement des maladies mentales comme le DSM.

Alors pourquoi s’alarmer de la sortie d’une classification qui n’a pas cours légal en Europe et alors que les divers systèmes européens d’assurance sociale n’exigent pas tous un diagnostic comme préalable au remboursement des soins psychiatriques?

Je vais tenter d’expliquer le plus brièvement et le plus synthétiquement possible les raisons pour lesquelles le DSM5 concerne la psychiatrie européenne, c’est à dire tous les praticiens (psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, tous les professionnels de l’enfance, les usagers de la psychiatrie etc…) et même tous les citoyens qui ont  droit à l’information et qui peuvent donner leur avis sur la santé mentale.

LE PARI DU DSM III A ETE PERDU : IL N’EXISTE AUCUN MARQUEUR BIOLOGIQUE PERMETTANT DE FAIRE UN DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE

Le DSM depuis les années quatre vingts du siècle dernier à partir de sa version III a contribué à un changement de paradigmes et de pensée dans la psychiatrie mondiale : pour simplifier la psychiatrie clinique classique et les orientations théoriques issues de la psychanalyse ont été remplacées par une psychiatrie se voulant athéorique, la plus objective possible, consensuelle et surtout scientifique. L’espoir était grand dans ces années là que la science délivrerait le secret des principales maladies mentales. Ce pari sur l’avenir qui était celui des promoteurs du DSM III s’est avéré pour le moment perdu, trente ans après la sortie du DSM III, il n’existe aucune explication scientifique validée d’aucune maladie mentale, que ce soit une explication génétique ou biologique. Malgré des centaines de millions de dollars investis dans cette direction, le « messie » des marqueurs biologiques se fait attendre. Plus la recherche avance plus l’immense complexité de la tâche se fait jour reculant pour encore longtemps l’explication scientifique des maladies mentales. Même après « la décennie du cerveau » décrétée aux USA il faut se rendre à l’évidence : la recherche biologique et génétique n’a rien apporté ou presque à la pratique clinique psychiatrique, aucune des trouvailles génétiques(gène de la schizophrénie, gène de l’autisme, de l’alcoolisme etc..) annoncées à grand renfort de publicité dans les médias n’a jamais pu être reproduite depuis cinquante ans . La psychiatrie biologique a totalement échoué dans sa tentative de fonder scientifiquement la psychiatrie au point qu’il convient de se poser la question de sa méthodologie et de ses fondements épistémologiques car la recherche doit se poursuivre. Pourtant dans le même temps l’industrie pharmaceutique a produit à une vitesse accélérée de nouveaux médicaments psychotropes.

LE DYNAMISME DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CORRESPOND-IL A UNE AVANCÉE SCIENTIFIQUE ?

Alors que le diagnostic psychiatrique reste intégralement clinique et l’étiologie des maladies mentales en attente d’explication, comment expliquer et interpréter que dans le même temps, il existe un dynamisme incroyable de l’industrie pharmaceutique, avec très régulièrement la mise sur le marché de nouveaux psychotropes, alors même qu’il n’y a pas de marqueurs biologiques pour ces différents troubles? Avant de pouvoir répondre à cette question, il me faut expliquer l’originalité de la recherche pharmacologique dans le domaine des psychotropes. Habituellement, la recherche de l’efficacité d’un nouveau médicament sur une maladie se fait à travers plusieurs phases d’essais cliniques, dont la première s’effectue sur des cellules, des tissus ou sur l’animal. En général il existe un témoin fiable correspondant  à la maladie, par exemple un virus ou une bactérie qui est l’agent causal de la maladie. Si on veut tester un médicament, on injecte l’agent causal, dit témoin fiable, à l’animal, dans le but d’évaluer l’efficacité du médicament. Dans le champ des maladies mentales, il n’existe pas de témoin fiable puisque l’étiologie est inconnue. On teste néanmoins les nouveaux médicaments sur des animaux ; il n’est pas question  par exemple de rendre déprimée une souris mais de tenter de reproduire et de comparer les effets induits par le médicament avec les effets produits par les antidépresseurs chez l’homme. Méthode empirique  de la pharmaco-induction, mais très fructueuse du point de vue de la recherche médicamenteuse, d’où un véritable envahissement du marché par de nouvelles molécules.On assiste ainsi à une confusion adroitement entretenue entre le dynamisme de la recherche qui est soutenu et ses avancées scientifiques réelles qui sont inexistantes ou presque. Cette façon de procéder, particulière à la recherche pharmacologique psychiatrique, permet de détailler un par un les comportements et les émotions sur lesquels les produits agissent de tester les petites différences entre l’action des médicaments. Cette méthode dite de la pharmaco-induction donne il est vrai des renseignements utiles sur les neuro-médiateurs mais son  but, son ambition est de perfectionner les instruments de sélection des psychotropes, pour trouver d’autres psychotropes plus performants et ainsi de pousser à une cartographie à une exploration de tous les comportements, de toutes les émotions futures cibles des produits Il en résulte un intérêt exclusif pour une psychiatrie du comportement observable, des émotions immédiates et purement conscientes. C’est précisément ce qu’offre le DSM, avec deux conséquences : une synergie entre la recherche pharmacologique et l’évolution des catégories nosographiques du DSM et une pathologisation toujours croissante des émotions et des comportements pour répondre au champ d’action élargi des psychotropes. Nul besoin d’évoquer les conflits d’intérêts ou un quelconque complot de « Big Pharma » : un simple effet d’entraînement suffit à expliquer cette synergie. A partir du DSM III et sa focalisation sur les symptômes comportementaux nous sommes entrés dans une nouvelle période historique pour la psychiatrie : la clinique psychiatrique pharmaco- induite qui vit au rythme du renouvellement des marchandises que sont les psychotropes pour la très dynamique industrie pharmaceutique. De nouveaux médicaments induisent de nouveaux diagnostics ou une refonte des anciens. En conséquence peu importe que le DSM soit opposable ou pas aux praticiens européens, l’esprit du DSM et la clinique psychiatrique pharmaco-induite tendent à devenir universels dans un monde libéral et globalisé. Donc pour répondre à la question du départ : l’avancée scientifique est modeste ne dépassant pas les limites des laboratoires mais le dynamisme est immense.

QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES DE LA PSYCHIATRIE PHARMACO-INDUITE ET DE LA MÉTHODOLOGIE DSM ?

Depuis l’ère de la psychiatrie nouvelle introduite par le DSM, les nombreuses évaluations aux USA et en Europe n’ont absolument pas démontré une amélioration significative de la santé mentale des citoyens, par exemple pour n’en prendre qu’un seul, alors que la consommation d’antidépresseurs a augmenté en moyenne de 60% dans les pays de l’OCDE entre 2000 et 2009 il n’existe aucune étude prouvant une baisse de la prévalence de la dépression bien au contraire en Islande pays qui consomme le plus d’antidépresseurs par habitant le taux de suicide est stable depuis dix ans. Le DSM comme fer de lance de la psychiatrie pharmaco-induite a entraîné une médicalisation croissante des émotions avec une disparition de la distinction entre le normal , ses variations et le pathologique, une inflation de diagnostics psychiatriques très contestables  cliniquement et scientifiquement dont certains sont des « fourre tout » ou des chimères à la base d’épidémies artificielles  avec pour résultat la prescription de psychotropes de plus en plus élargie aux enfants, les conséquence médicales des effets secondaires des psychotropes comme l’obésité, les troubles cardiaques, l’addiction ou l’overdose, les accidents de la circulation, la désinhibition et les passages à l’acte  etc…sans parler des conséquences psychologiques , familiales et sociales comme la stigmatisation ou l’exclusion que peut induire une étiquette diagnostique psychiatrique inappropriée chez les faux positifs. Mais plus grave encore la « pensée unique  » DSM a conduit à un désintérêt croissant pour le contexte psychologique et social de toutes les pathologies mentales au profit exclusif du biologique, du comportemental et a contribué à la transmission chez les nouvelles générations de psychiatres et de psychologues cliniciens d’un discrédit  des pratiques psychothérapeutiques et de réinsertion sociale pourtant strictement incontournables dans la pratique quotidienne de la psychiatrie. La méthodologie DSM fondée sur une observation visuelle ou à l’aide d’entretiens formalisés de symptômes comportementaux regroupés consensuellement et sans base scientifique en troubles a contribué à une fragmentation du champ clinique avec l’augmentation des experts et des centres expert au détriment bien souvent de l’alliance thérapeutique et de la continuité des soins pourtant facteur de pronostic dans les pathologies durables.  Le DSM par son orientation fixiste et non évolutive de la conception du diagnostic psychiatrique a favorisé la confusion entre la prévention justifiée et la prédiction hasardeuse et parfois dangereuse pour les libertés publiques. Enfin le DSM par son aspect système expert a été à la source de nombreux « guide lines », qui sous prétexte d’aide au diagnostic favorise chez les médecins généralistes surchargés (prescrivant en moyenne en Europe 70% des tranquillisants et des antidépresseurs) seulement des réponses médicamenteuses aux plaintes existentielles qui leur sont adressées sans bénéfices évidents pour les patients  qui ne sont que légèrement ou moyennement  déprimés et qui pourraient recevoir d’autres réponses thérapeutiques. Certaines études médico-économiques mettent en cause la prescription des psychotropes les plus utilisés en pratique courante en raison d’un décalage important entre d’une part l’efficacité théorique (efficacy en anglais)  qui est le niveau de bénéfice attendu d’une intervention médicale donnée et  l’efficacité réelle (effectiveness en anglais) qui est le niveau de bénéfice obtenu par une intervention médicale donnée dans les conditions de la pratique quotidienne et d’autre part encore plus entre l’efficacité théorique et  l’efficience (efficiency en anglais) qui est le bénéfice médical obtenu (résultat) rapporté au  coût de l’intervention, exprimé en termes de moyens humains ou matériels ou surtout en termes de risques.

LE DSM A L’HEURE DE LA MEDICO-ECONOMIE ET DE LA CONTESTATION INTERNE ET EXTERNE

Conçu au départ comme un instrument statistique le DSM a été adopté par les administrations sanitaires US et a été imposé à toutes les parties prenantes du système de santé mentale américain au point qu’aujourd’hui la CIM 10 n’a toujours pas force de loi aux USA. Cette adoption dans un contexte où la médico-économie c’est à dire la rationalisation économique des dépenses de santé devenait de plus en plus d’actualité a influencé indirectement l’élaboration de la CIM 10  étant donné le poids des USA dans l’économie occidentale. Cette influence a eu comme résultat que la CIM 10 est très proche du DSM, ce qui n’était pas le cas pour la CIM 9 autrement dit l’OMS s’est alignée sur le DSM. En fait toute la doctrine de la médico-économie repose au départ sur une classification des diagnostics que ce soit pour l’évaluation du rapport coût /efficacité, coût/utilité ou coût/bénéfice d’une thérapeutique et il faut que cette classification soit fiable qu’elle passe la barrière de la « fidélité inter-juges » pour pouvoir servir d’outil pour comparer les différents traitements ou évaluer le coût économique d’une innovation thérapeutique. Les versions III et IV du DSM avaient réussi à s’imposer comme bon instrument pour la médico-économie, mais ruse de l’histoire le DSM IV TR et encore plus le DSM5 à venir sont de plus en plus perçus comme entraînant un coût sociétal exorbitant car ils favorisent par l’abaissement des seuils d’inclusion les sur-diagnostics, et par les nouveaux diagnostics la sur-médicalisation, le DSM nuit  non seulement à la santé publique mais aussi aux finances publiques qui pourraient être mieux utilisées. Donc le DSM est maintenant de plus en plus contesté y compris dans le champ où il était le plus communément considéré comme adéquate, le champ de la médico-économie.Il est aussi de plus en plus discrédité dans le domaine de la recherche puisque par exemple Steven Hyman l’ancien directeur de l’organisme  (N.I.M.H) qui finance la recherche publique dans le domaine des neuro-sciences aux USA a estimé récemment que le DSM est un obstacle à la recherche proposant de financer des recherches hors DSM. Depuis deux ans environ on constate un mouvement grandissant de contestation du DSM au sein des acteurs du système de santé mentale aux USA avec des actions spectaculaires comme « l’open letter » de l’American Psychological Society  qui a été signée par plus de douze mille personnes, les critiques suivies d’une pétition émanant de la British Psychological Society, démissions d’experts travaillant à l’élaboration du DSM5 comme ceux du groupe : « troubles de la personnalité », mais aussi au sein de tous les acteurs de la société civile comme les usagers, les « survivants de la psychiatrie », des associations comme Advocacy et en dehors des USA le mouvement STOP DSM implanté en Europe continentale et en Amérique du sud etc… Ces initiatives ont abouti à la constitution de deux comités qui collaborent : Le Comité de Boycott du DSM5 et le Comité international de réponse au DSM5.

QUELLES SONT LES PERSPECTIVES ?

Dans un premier temps dans le champ qu’on pourrait qualifier de pratique il est absolument nécessaire que les acteurs de la psychiatrie européenne signent les pétitions demandant le boycott du DSM5 pour s’opposer à toute pensée unique en psychiatrie en l’occurrence le paradigme unique médico-biologique avec un complément comportementaliste, que ceux qui pour des raisons légales se doivent de coder des diagnostics le fassent en CIM 10 à titre conservatoire, que partout en Europe où cela est possible soient élaborés des systèmes alternatifs de classification avec un mécanisme simple de transcodage en CIM10 afin de garder une homogénéité  nécessaire aux échanges internationaux, comme cela se fait en France avec la Classification Française des Troubles Mentaux de l’enfant et de l’Adolescent, que ces classifications alternatives soient établies avec la collaboration des usagers de la psychiatrie pour éviter des appellations stigmatisantes et que soient reconnus la place et le savoir de ces usagers. Que les professionnels européens qui participent à la future CIM 11 tiennent le plus grand compte des critiques adressées au DSM5 afin de ne pas renouveller ses erreurs et de s’éloigner de la méthodologie DSM. Mais le boycott n’est pas un but en soi, il faut construire et pas seulement s’indigner du DSM5 ou prôner un retour en arrière au temps d’avant le DSM III ou encore refuser en bloc pour des raisons idéologiques les améliorations apportées par la psychiatrie biologique et les psychotropes.

Dans une deuxième étape consacrée au champ de la réflexion il faudrait que les  actions à caractère politique et unifiante comme le boycott, c’est le but ambitieux que s’assigne les deux comités de boycott) permettent un échange entre les différents courants de la psychiatrie européenne, libérée du joug du DSM et de sa méthodologie, et qui peut s’enorgueillir de compter parmi ses nombreux courants de pensée : la critique psychiatrique, la postpsychiatrie,la psychothérapie institutionnelle, l’organodynamisme, la psychiatrie phénoménologique, la psychiatrie de secteur, la psychiatrie hors diagnostic, la psychiatrie de la personne etc.. et des méthodes thérapeutiques très diversifiées, au delà des psychotropes et des thérapies comportementales, comme l’open dialogue, la thérapie systémique, les psychodrames, la cure en institution, la psychanalyse, la psychothérapie interpersonnelle, la thérapie narrative  etc.. dans un esprit d’ouverture à la science, de respect des usagers, de la subjectivité, des droits de l’homme et en collaboration avec les collègues non européens qui partagent les mêmes options.

Boycottez et appelez à boycotter le DSM5, ne l’achetez pas, ne l’utilisez pas, ne l’enseignez pas !

Patrick Landman, Président d’Initiative pour une Clinique du Sujet


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