El manifesto

PARA TERMINAR CON EL YUGO DEL DSM

La obligación de una referencia diagnóstica en el DSM perjudica la cientificidad; contraria la cura psíquica; es costosa para los Estados; paraliza la investigación y la enseñanza.

El “sufrimiento psíquico” desborda la definición habitual de las enfermedades, porque concierne a cada persona. La OMS lo considera una prioridad pero para hacerlo lo ha enfocado según una elección unívoca, considerando los resultados reunidos por la APA (American Psychiatric Association) como una adquisición científica. Esta elección única de la OMS tiene un nombre genérico: el del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Su tercera versión estigmatiza los conflictos de interés en psiquiatría y al mismo tiempo recomienda tratamientos comportamentalistas y de las TCC. Y como los resultados de estos métodos son aleatorios, propone un complemento farmacológico indispensable.

I- ¿Cuál es el valor científico del DSM?

Su antecesor, el SCND fue redactado en 1932 por el ejército americano. En 1948 la OMS se sirve de éste para la redacción de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, que es su décima versión (ICD 10 o CIM10 en Francia).

Los DSM posteriores son una versión redactada desde 1952 por la APA. Mientras que el DSM II tomaba en cuenta el enfoque dinámico de la psicopatología, el DSM III, que apareció en 1980, ha eliminado todas las referencias al psicoanálisis en nombre de una neutralidad teórica total. De lo cual resulta una metodología descriptiva, expresamente ignorante de los conceptos psicológicos a partir de los cuales se hubiera podido elaborar una clasificación objetiva, clínica y científica de los grandes campos de la psicopatología. Existen numerosos subconjuntos del DSM. Su metodología se opone a los criterios de objetividad de cualquier rama de las ciencias naturales, así como de las ciencias humanas. Para que una observación aspire a la cientificidad, hace falta que aisle las invariantes latentes, los determinismos que hacen de axiomas y derivan en estructuras reducidas. Los resultados son entonces predecibles, verificables por la experiencia y permiten actuar sobre ellos. Este modo de trabajar se apoya sobre la observación de los hechos, dejando fuera cualquier suposición. Se basa en lo adquirido por la experiencia que es lo que permite verificar su interés diagnóstico y su valor predictivo. Es lo contrario a la metodología del DSM, que no tiene ningún precedente en ninguna ciencia sino en las primeras clasificaciones enciclopédicas (Linneo, Buffon…) que clasificaban las especies según caracteres distintivos antes de iniciar las clasificaciones comparadas que ponen en evidencia los rasgos comunes a las diferentes especies. En su introducción, es cierto, el DSM se declara ideológicamente ateórico. ¿Pero es posible serlo en una investigación? El DSM mismo demuestra que no, pues basta con que se establezca una lista de “desórdenes” manifiestos sin tener en cuenta las estructuras en las que se inscriben, basta que estos “desórdenes” sean desligadas de las circunstancias subjetivas que los hacen surgir, para que la hipótesis de una causa orgánica se imponga inmediatamente. Esta concepción reduccionista de un « hombre máquina » no ha encontrado hasta el momento ninguna prueba corroborada por la experiencia, incluidos los trabajos neurocientíficos más reconocidos. Al contrario del DSM, los avances científicos más recientes en el campo de la neuroplasticidad o la epigénesis muestran que ya no se pueden oponer la causalidad psíquica y la orgánica, puesto que la primera influye sobre la construcción de la segunda. La predictibilidad resulta subvertida: no se utiliza nunca dos veces el mismo cerebro. Pero suprimiendo la causalidad psíquica, el DSM impone así la causalidad orgánica. Esa elección es tanto más anticientífica cuanto que proscribe otra referencia y que su uso es impuesto a los profesionales para codificar los diagnósticos. Ahora bien, la imposibilidad de refutar un punto de vista tiene como consecuencia desterrarlo del dominio de la ciencia (como lo ha mostrado Karl Popper). Cualquiera sea la ideología de la cientificidad de la tercera y cuarta versión del DSM, su métodología no es científica.

La segunda característica anticientífica de la metodología DSM es que reúne estadísticas que no conciernen a los pacientes sino a las opiniones de una muestra de psiquiatras. No se trata de observaciones clínicas, sino de una serie de opiniones, a veces recogidas de manera arbitraria. Ese método en apariencia democrático jamás ha existido en la historia de las ciencias. Un voto no puede servir como prueba, y esta nomenclatura queda así sometida a la opinión, como lo muestra su legitimación por medio del consensus. Se trata de un índice de popularidad, pero en ningún caso de validez científica.

Estas primeras características no científicas del DSM sin embargo, no son un obstáculo a su interés epidemiológico, que puede entrar en el marco de una gobernanza racional. Si uno se atiene a esa finalidad, sin embargo, los profesionales no deberían ser obligados a referirse al DSM con un objetivo diagnóstico y pronóstico, obligación que por otra parte es contraria a la ética medica y de los cuidados psíquicos.

II. ¿Cuál es la validez clínica de esta metodología?

Los repertorios de “desórdenes” y “disfunciones” solo dan modelos superficiales del sufrimiento psíquico. En ninguna rama de la medicina un profesional diagnosticaría una enfermedad en base a las apariencias, a la expresión manifiesta de un síntoma. Como las repeticiones de las invariantes regulares son evitadas por principio, las descripciones superficiales se multiplican: la referencia a la Evidence Based Medicine, que pretende privilegiar la prueba para una mayor eficiencia muestra su objetivo limitando la exploración clínica a la evidencia más superficial o mezclando elementos de orden heterogéneo (clínicos y morales en particular): así por ejemplo como lo ha señalado el Pr. Misès a propósito de los “desórdenes de la conducta”, la falta de cortesía se convierte en una enfermedad.

El resultado es una inflación de “desórdenes” que corrobora la ausencia de cientificidad, mientras que esta última permite por lo contrario limitar la gran variedad de manifestaciones a algunos tipos clínicos, cuyo número es reducido. Desde la versión de 1952, el DSM ha pasado del censo de 106 patologías a 410 “desórdenes” identificados en su versión actual. La próxima versión, el DSM V, en curso de elaboración, deberá registrar al menos unas veinte categorías suplementarias. En términos de patología mental, habrá construido “falsos positivos” cuyos únicos beneficiarios serán probablemente los grupos farmaceúticos. Además esta inflación favorece el nacimiento de conceptos que siven para todo y que justifican prácticas peligrosas y de segregación para los niños.

En las versiones pasadas del DSM, una categoría clínica tan constante como la histeria, cuya consistencia es atestiguada por la experiencia desde la antigüedad, ha sido suprimida. Tampoco la neurosis es homologada desde 1980 y la homosexualidad ha debido esperar hasta 1987 para no ser considerada como una enfermedad mental. De hecho, paradójicamente, la sexualidad ya no tiene ninguna presencia desde esa fecha…. Se deduce de ello la idea de que estas estadísticas se refieren a la cultura norteamericana, a sus normas y a sus modos, mientras que estas clasificaciones de psicopatología tienen una ambición internacional. La OMS, en efecto, espera imponer la aplicación del ICD en todo el mundo dentro de algunos años.

En lo que respecta ahora al futuro proyecto del DSM V, inventa nuevas categorías de naturaleza únicamente dimensional, basadas en la amplitud de las manifestaciones juzgadas patológicas, como por ejemplo el “desorden de hipersexualidad”, o el “desorden parafílico cohercitivo”. Aún más inquietante, la instauración de valores predictivos prevé “desórdenes” futuros.

Todo el mundo se convierte así en un enfermo potencial, y por lo tanto susceptible de tratamiento preventivo. Esta inflación vertiginosa llegará a altos niveles con la invención de los “síndromes de riesgo” , como el “síndrome de riesgo psicótico” que autorizaría, al pasar de la prevención a la predicción, a poner bajo psicotrópicos a una proporción importante de adolescentes considerados atípicos. Y esto cuando ningún test sobre el terreno ha justificado hasta ahora su utilidad. Semejante extensión de la patología podría por otra parte resultar contraria a los Derechos del Hombre.

III- El DSM perjudica a la salud

Con un catálogo de signos suficientemente amplio, pronto no será necesaria la actuación de un psiquiatra. Tampoco la de un médico, ni la de un enfermero. El farmacéutico podrá distribuir directamente los psicotrópicos. Si los Estados se orientan hacia esta política de salud, ¿cuál sería su eficacia ?

Un diagnóstico DSM hace un repertorio de las manifestaciones de conducta sin la profundidad de campo de ninguna estructura psicopatológica de conjunto y a contrapelo de toda la psiquiatría clínica. Cada comportamiento corresponde a una casilla que hay que marcar y que es el signo de un “desorden” erigido en entidad patológica innata. Se añaden nociones como la de “enfermedad difícil” o de “no complacencia al tratamiento”. Finalmente, algunas categorías DSM (por ejemplos las codificadas desde F 20 a F31) son puestas con toda evidencia al servicio de las transferencias de competencias hacia lo médico-social, vaciando de contenido a la psiquiatría pública y privada. Ya, en ciertos servicios de la región de París, y en nombre de la objetividad, la recogida de check-lists desde la primera entrevista ha destronado a la semiología clínica, juzgada como subjetiva, asi como el enfoque dinámico de los síntomas.

El DSM intenta voluntariamente suprimir toda referencia a una causalidad psíquica o histórica, sin dejar lugar a los acontecimientos traumáticos de la vida del paciente ni a la anamnesis. Todo es programado como si la condición humana pudiera ser medicalizada. La cura dentro de una relación o simplemente la palabra son invalidadas como herramientas terapéuticas, de modo que los pacientes que tienen una necesidad urgente de confiarse corren el riesgo de elegir terapias no científicas, incluso sectarias, con la aprobación involuntaria de los Poderes Públicos.

Sobre la base de esas check-lists, la mayoría de los pacientes son medicados abusivamente o durante demasiado tiempo.

Como el mismo síntoma aparece en estructuras diferentes, que no piden la misma conducta terapéutica, y como el síntoma es susceptible de ser ahogado por un tratamiento farmacológico, la causa primera del sufrimiento psíquico se vuelve incognoscible y el paciente incurable aunque fuertemente medicalizado. En la medida en que alivian los efectos y no las causas, las prescripciones se auto-reconducen y aumentan peligrosamente, hasta la dependencia cuando no a la adicción. Cuando un protocolo de cura fracasa, en lugar de cuestionarlo, se crea más bien una nueva categoría. De modo que las terapias medicamentosas, primero pueden ser útiles pero luego acaban por tener un efecto contraproducente. Tanto más cuanto que los efectos indeseables a largo plazo de medicamentos recientes todavía son desconocidos y los estudios de previsión entre beneficios y riesgos con frecuencia son poco seguros.

Este círculo vicioso se inicia hoy desde la infancia. Para ejercer una acción preventiva en psiquiatría del niño y adolescente los paidopsiquiatras, la mayoría de formación analítica, han insistido siempre en la importancia de un trabajo en colaboración con los pediatras y los diferentes agentes escolares, a fin de poder detectar los signos de sufrimiento psíquico. Esta prevención tiene por objetivo evitar que un sufrimiento latente evolucione y se fije como una psicosis, como una neurosis severa o como una inadaptación permanente. Ahora bien, el programa del próximo DSM V transforma esa prevención en anticipación terapéutica. Ya no se prodigan cuidados al niño por aquello de lo que sufre sino por el desorden que podría manifestarse algún día. Esta “predictibilidad” amenaza con el encasillamiento en un diagnóstico de por vida, y a una prescripción medicamentosa para psicopatologías que no han aparecido todavía. Por el contrario, cuando se escucha el sufrimiento psíquico, ese cuidado evita la fijación de una patología.

IV- Le DSM orienta la enseñanza hacia una práctica única

El éxito del DSM no procede de la recepción positiva por parte de los profesionales. Por el contrario, les ha sido impuesto desde el exterior. Se ha expandido gracias a las compañías de seguros y de los grupos de presión que han exigido sus referencias para los reembolsos, en los EEUU y en algunos países de Europa. Las empresas farmacéuticas también están en el origen de cuadros de adecuación entre las categorías del DSM y la administración de medicamentos. Estos diferentes lobbies han sido suficientemente poderosos como para conducir a universidades cada vez más numerosas a poner el DSM en el primer plano de la enseñanza, puesta así al servicio de intereses clasificatorios ideológicos o financieros.

Los futuros clínicos son formados en la ignorancia de la clínica clásica. En la enseñanza, la perspectiva organicista elimina todos los puntos de vista que la han precedido, operando una ruptura que no funda la aparición de ningún paradigma nuevo. Hasta finales de los años setenta, prevalecía una relativa unidad de la psicopatología. La psiquiatría clínica europea se había enriquecido gracias a los aportes del psicoanálisis y de la psicología. Esos intercambios interdisciplinarios se han impedido desde 1980 y de manera infundada, puesto que el objeto de la psicopatología sigue siendo el mismo.

Hoy en día, el conjunto de la enseñanza de la psiquiatría es mayoritariamente tributario del DSM y de la farmacología. Sólo las universidades de psicología enseñan todavía una diversidad de puntos de vista. ¿Pero por cuánto tiempo? Esta relativa diversidad sin embargo no es equitativa, pues no son los psicólogos los que toman las decisiones terapéuticas. Además, esta escisión entre psicólogos y psiquiatras alimenta una “guerra ideológica” inútil que padecen los pacientes y los presupuestos.

No solo la enseñanza médica se hace dentro de la forma única del DSM, sino que además, lo esencial de la enseñanza postuniversitaria es asegurado por los laboratorios farmaceúticos. De modo que esta formación alimenta la expansión de las prescripciones medicamentosas, siendo proscrita toda otra orientación de la investigación.

Por último, una actividad de los lobbies, nunca discutida democráticamente, obliga a los investigadores a publicar en revistas calificadoras, con frecuencia anglosajonas y de la misma orientación, si quieren acceder a los puestos universitarios. La CFTMEA francesa ha obstaculizado así la carrera de algunos universitarios impidiéndoles pulbicar en las revistas anglosajonas “a falta de un lenguaje común”.

V- La orientación influida por le DSM es costosa para los Estados

Las decisiones de la OMS repercuten de lleno sobre los sistemas de salud de los Estados, conllevando decisiones costosas. El DSM se ha convertido en un instrumento contable, que sirve para establecer presupuestos a todos los niveles de la salud mental. Los problemas de la salud quedan sin tratar y son finalmente más costosos. Comisiones desconocidas por los ciudadanos toman decisiones sobre esta base, y como su punto de referencia es el DSM, privilegian los tratamientos farmacológicos (incluso quirúrgicos), sobre el fondo de una pauperización y una destrucción de la organización sectorial de la psiquiatría que articule lo intra y lo extra hospitalario. El DSM se ha convertido en el caballo de Troya de la industria farmacológica en la práctica médica cotidiana y principalmente en la de los médicos generalistas, que prescriben el 80 % de los psicotrópicos. Estas orientaciones terapéuticas generan un costo económico grave para los Estados y los sistemas de solidaridad como la Seguridad Social.

El costo no es sólo una transferencia de fondos a beneficio de la industria farmacéutica. También existe el uso «médico-económico». Deacuerdo con lacodificación del DSM, «las tasas de pacientes», así como « la intensidad de la atención «se identifican con antelación, e imponen limitaciones terapéuticas. Se puede tener una idea de la magnitud de los costes generados por losdiagnósticos del DSM mediante el examen de las diferencias en la prescripción entre los países que conforman el DSM y aquell en los que otro punto de vista sigue siendo el más importante: enFrancia, cerca de 20.000 niños toman Ritalin, lo que está muy por debajo de los 500.000 niños ingleses y sobre todo de los 3 millones de niños canadienses y 7 millones de EEUU. No son para asombrarse los lazos de los intereses financieros entre el comité de expertos del DSM IV y la industria farmaceútica, revelados tantas veces, si se sabe que los medicamentos psicotrópicos representan un mercado extremadamente provechoso. En los EE.UU. en el 2004, los antidepresivos han generado 20,3 mil millones de dólares de ganancia, los antialucinatorios, 14,4 mil millones. Ciertas categorías clínicas siguen muy de cerca las indicaciones de nuevas moléculas, prefigurando una clasificación farmacológica a medida de las exigencias del marketing. Tal coincidencia entre categoría clínica y efectos moleculares sólo puede favorecer una quimioterapia de masas. Por el contrario, si desde un punto de vista financiero los tratamientos que privilegian la relación intersubjetiva parecen a primera vista más caros en infraestructura y personal calificado, son a largo plazo más económicos, aparte de que mantienen los cuidados en una dimensión humana.

Es posible poner fin a la hegemonía nefasta de esta nomenclatura

La OMS y la W.P.A. (World Psychiatric Association) mantuvieron un simposio en Londres en el 2001 acerca de las clasificaciones internacionales. La dificultad de los debates llevó a la OMS a decretar una moratoria sobre las revisiones del DSM V y del ICD10, hasta este año. En realidad el conjunto de revisiones del DSM ha sido una iniciativa de la APA y no de los clínicos, como se había previsto inicialmente. Mientras tanto, las consecuencias del uso del DSM son cotidianas y legibles tanto en los informes del INSERM como en las decisiones legislativas referentes a la salud mental, o en profundidad en los efectos de segregación y de seguridad que gravan, no sólo la atención a los pacientes, si no que legitiman una gobernanza política de lo humano, desde la más tierna edad. De ahora en adelante, el DSM es igualmente utilizado ante los tribunales y su apariencia objetiva es tanto más peligrosa cuando se enmascara con el discurso de la “ciencia”.

La experiencia ha mostrado que los actores de la sanidad han hecho retroceder los efectos de la ideología DSM. Por ejemplo, el éxito de la petición “Contra el cero en conducta para los niños de tres años”, firmada por más de 200.000 personas, luego del dictamen pericial del INSERM sobre los “desórdenes” de conducta, ha llevado al INSERM a relativizar unos trabajos que se habían considerado científicos. Igualmente, el “Llamado de los llamados” ha capitalizado las críticas ante nomenclaturas en la salud, la enseñanza o la investigación, reagrupando la iniciativa de “Salvemos la Clínica”. Otras respuestas a amenazas actuales ya han tenido lugar, o están en curso, como el “Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire” que reunió recientemente (octubre 2010) más de mil personas en Villejuif.

Los États Géneraux de la Psychyatrie habían permitido, ya en 2003 en Montpellier, la toma de posición común frente al DSM 4, de una gran parte de las asociaciones psiquiátricas, de la casi totalidad de las asociaciones psicoanaliticas, y del SIUERRPP que reagrupa una gran mayoría de profesores en psicopatología clínica. La mayor parte de las instituciones psicoanalíticas francesas firmaron en esta ocasión una declaración donde se proponían “trabajar en común con los profesionales de la psiquiatría para la construcción de una referencia psicopatológica más de acuerdo con la realidad clínica del sujeto”. Como lo indica esta declaración el DSM engendra una práctica que “confunde el enfermo y la enfermedad. Una práctica que no tiene en cuenta la subjectividad , el inconsciente, el conflicto psíquico, y otros conceptos que muestran que nuestros pacientes tienen una historia y un universo relacional que son parte activa en la clínica que presentan”.

Queremos actuar positivamente por una clínica de la subjetividad

El número de firmantes de este manifiesto constituye un dictamen pericial amplio tan pertinente como las estadísticas de la APA. Nosotros consideramos que – si bien es legítimo hacer nuevas hipótesis, como la del DSM – esta nomenclatura se ha impuesto por medios externos a la investigación y eso bloquea el curso normal de los intercambios científicos.

Estimamos que los clínicos atentos al sufrimiento psíquico y a su tratamiento se encuentran hoy confrontados al problema suplementario que constituye la imposición de este pensamiento único, falsamente consensuado, y a su utilización peligrosa en las decisiones terapéuticas, de gestión y políticas. Es necesario limitar la inflación peligrosa y costosa de categorías patológicas. Se debe retomar el hilo de la clínica que se había ido construyendo durante varios siglos gracias a los intercambios de la psiquiatría, la psicología, el psicoanálisis y la antropología.
Hay que detener las presiones administrativas sobre los clínicos, presiones que, bajo excusa de las exigencias contables, les dictan una conducta terapéutica . Los formantes consideran que una metodología científica debe ser restablecida en estos derechos. ¿No es tiempo ya de posicionarse contra la V.A.P.(Valorización de la actividad en psiquiatría) o de considerar el rechazo de la cotización?
Una metodología científica que respete los puntos de vista contradictorios debe ser restablecida con todos sus derechos. Exigimos en este sentido un restablecimiento de la pluralidad de los puntos de vista doctrinales en la enseñanza, y la liberación del yugo DSM en la investigación y en las revistas calificadoras. La obligación de un lenguaje “DSM”, de una lengua psiquiátrica única, no debe servir de criterio para publicar en las revistas internacionales. Sólo debe tenerse en cuenta el objeto de la investigación. La pluralidad de las referencias conceptuales debe ser respetada y promovida. El DSM no es y no puede ser una referencia obligatoria y exclusiva, que sirva de herramienta a la normalización de las prácticas y las conductas de la población. Es conveniente establecer una transparencia en el nombramiento de los expertos de las comisiones que deciden en estos campos.
Ya existen otras clasificaciónes además del DSM . Su existencia debe ser validada y enseñada. Algunas ya han sido puestas a prueba, como la CFTMEA para los niños y los adolescentes, que ha sido utilizada muchas veces en estudios epidemiológicos y comporta una tabla de equivalencias con la CIM10.
Es indispensable distinguir las necesidades y las apuestas específicas, que hoy están confundidas o mezcladas. Los criterios útiles no son los mismos según que se trate:

De las investigaciones epidemiológicas y de las orientaciones en la salud pública.

De la práctica clínica y terapéutica.

De la investigación y la enseñanza.

Retomar una elaboración científica no significa un retorno al pasado. Exige tener en cuenta, subsumiéndolos, los aportes de la psicofarmacología y de las neurociencias, que permitan deslindar mejor las mediaciones orgánicas y la causalidad psíquica. Se trata menos de un retorno a la nosografía clásica, que de tomar en consideración una clínica comparativa con los aportes de otras culturas, así como evaluar los cambios en los modos de vida que hacen aparecer manifestaciones sintomáticas más evidentes que en el pasado. Estos estudios permitirán fundamentar criterios clínicos válidos universalmente.

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